OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

dotyczy instruktora nauki jazdy

Ja, niżej podpisany (a) ...............................................................................................................................,
(imię i nazwisko instruktora)).

Legitymujący (a) się ...................................................................................................................................,
(numer dowodu osobistego)

urodzony (a)..........................................................w ..................................................................................,
(data)	(miejsce)

zamieszkały (a)............................................................................................................................................,
(adres)

uprzedzony(a)  o  odpowiedzialności  karnej  wynikającej  z  art.  233  §  1  Kodeksu  karnego  oświadczam,  że  nie byłem(am) prawomocnie skazany(a) za:
-	przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji;

-	przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej;

-	przestępstwo popełnione przeciwko wiarygodności dokumentów;

-	prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka;

-	przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu;

-	przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości.

ART. 233 § 1 KODEKSU KARNEGO – „Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”

..................................................	…………….................................................
(miejscowość, data)	(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

Niniejszym stwierdzam, że powyższe oświadczenie podpisał/a Pan/i

………………………………………………………………………………………………………………..….

………....................................................
(podpis i pieczęć imienna pracownika)